BỆNH THƯƠNG HÀN

1. Đặc điểm của bệnh: Thương hàn là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Salmonella typhi gây ra. Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao kéo dài, đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, mạch chậm, táo bón hoặc tiêu chảy và ho khan. Tuy nhiên, cũng có trường hợp nhẹ hoặc không triệu chứng. Thời gian ủ bệnh phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn xâm nhập cơ thể người cảm thụ, trung bình từ 8 - 14 ngày.
1.1. Định nghĩa ca bệnh:
- Ca bệnh lâm sàng: là ca bệnh có dấu hiệu lâm sàng như mô tả đồng thời có liên quan dịch tễ với ca bệnh đã được khẳng định của một vụ dịch.
- Ca bệnh xác định: là ca bệnh lâm sàng và phân lập tìm thấy vi khuẩn Salmonella typhi  trong máu, phân hay các bệnh phẩm khác.
1.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Nhiễm khuẩn huyết Gram âm: Bệnh thương hàn và nhiễm khuẩn huyết Gram âm cùng có các triệu chứng: sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá, gan lách to. Nhưng trong nhiễm khuẩn huyết thường sốt có nhiều cơn rét run, nhiệt độ dao động mạnh, mạch nhanh, hồng cầu giảm rõ. Nếu có ban thường ban dát - sẩn dạng sởi, có ổ tiên phát và thứ phát. Yếu tố quyết định chẩn đoán là cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.
- Sốt rét tiên phát: Cũng có triệu chứng sốt kéo dài, gan lách to. Nhưng trong sốt rét tiên phát thường lúc đầu sốt liên tục nhưng sau dần dần vào cơn sốt rét điển hình. Xét nghiệm hồng cầu giảm rõ, có ký sinh trùng sốt rét trong máu. Dịch tễ: bệnh nhân ở vùng sốt rét lưu hành.
1.3. Xét nghiệm:
- Phân lập được Salmonella typhi trong phân, máu hoặc các bệnh phẩm khác của bệnh nhân.
- Xét nghiệm huyết thanh cho kết quả hiệu giá kháng thể cao hoặc hiệu giá kháng thể tăng lên giữa 2 lần xét nghiệm.
2. Tác nhân gây bệnh:
- Tên tác nhân: Trực khuẩn thương hàn (Salmonella typhi) và phó Thương hàn (Salmonella paratyphi A, B).
- Hình thái:
+ Salmonella là trực khuẩn gram âm, kích thước 1 - 3 x 0,5 - 0,7 àm, có lông, di động, không sinh nha bào.
+ Trực khuẩn có 03 loại kháng nguyên chính là O, H, Vi.
- Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài:
+ Có thể tồn tại trong nước 2 - 3 tuần, trong phân 2 - 3 tháng. Trong nước đá có thể sống được 2 - 3 tháng.
+ Bị huỷ bởi nhiệt độ: 50⁰C trong vòng 1 giờ hoặc 100⁰C trong vòng 5 phút.
+ Trực khuẩn Salmonella bị diệt bởi các chất sát khuẩn thường dùng.
3. Đặc điểm dịch tễ học:
3.1. Thời gian: Lý thuyết thì bệnh xảy ra quanh năm, không phân bố theo mùa hay theo tháng. Tuy nhiên trong thực tế, bệnh thương hàn thường xảy ra vào mùa hè (khoảng từ tháng 6 đến tháng 9).
3.2. Địa điểm:
- Bệnh thương hàn thường xảy ra ở nhưng nơi có điều kiện vệ sinh kém, đặc biệt là ở những nơi mà có tình hình vệ sinh nguồn nước, vệ sinh an toàn thực phẩm, nhà tiêu, hệ thống thoát nước không đạt tiêu chuẩn vệ sinh.
- Tại các thành phố lớn có tình hình vệ sinh công cộng tốt như: cung cấp đầy đủ nước sạch, thường xuyên thu dọn rác thải, nhà tiêu hợp vệ sinh, hệ thống thoát nước thải tốt thường không có bệnh thương hàn hoặc nếu có cũng chỉ là các ca bệnh lẻ tẻ, không gây dịch.
3.3. Con người:
- Theo lý thuyết thì bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ ai vào bất kỳ độ tuổi nào.
- Một số, số liệu thống kê cho thấy bệnh thường xảy ra ở những người trong khoảng tuổi từ 15 đến 30 tuổi. Nguyên nhân là những người ở độ tuổi này thường là những người đi làm, sống và lao động trong nhưng nơi có điều kiện vệ sinh bất lợi: uống nước lã, ngâm mình dưới ao, hồ nước bẩn,…
4. Nguồn truyền nhiễm:
- Người bệnh: là nguồn bệnh quan trọng. Một số tài liệu cho rằng, người bệnh có thể lây cho người khác ngay trong thời kỳ ủ bệnh.
- Người khỏi bệnh mang vi khuẩn: sau khi hết các triệu chứng lâm sàng, đa số người khỏi bệnh vẫn đào thải vi khuẩn ra môi trường bên ngoài trong 2 - 3 tuần. Khoảng 2% - 20% người bệnh vẫn có thể thải vi khuẩn ra môi trường 2 đến 3 tháng sau khi hết các triệu chứng lâm sàng.
- Người lành mang khuẩn: là những người bị nhiễm khuẩn nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Trong bệnh thương hàn, vai trò của người lành mang khuẩn là không rõ ràng.
5. Phương thức lây truyền:
- Do ăn phải thực phẩm, uống nước bị nhiễm khuẩn không được nấu chín. Đây là đường lây quan trọng và thường gây dịch lớn.
- Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang vi khuẩn qua chất thải, chân, tay, đồ dùng bị nhiễm khuẩn,… Đường lây này thường gây dịch nhỏ, tản phát.
6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch:
- Tính cảm nhiễm bệnh thương hàn ở người là rất lớn, những quan sát dịch tễ học trong các vụ dịch cho thấy tất cả mọi người đều có thể bị nhiễm vi khuẩn thương hàn.
- Vi khuẩn thương hàn có thể gây miễn dịch lâu dài nhưng chỉ với những loại vi khuẩn đã gây bệnh (thường là S. typhi). Tuy nhiên, khi được điều trị bằng kháng sinh thì người khỏi bệnh sẽ có miễn dịch không hoàn toàn và có thể bị nhiễm vi khuẩn lại một lần nữa.
7. Các biện pháp phòng, chống dịch:
7.1. Biện pháp dự phòng:
- Tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ:
+ Nội dung tuyên truyền:
Đảm bảo vệ sinh môi trường, bảo vệ nguồn nước, xử lý phân, rác triệt để, hợp vệ sinh.
Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm trong chế biến, sản xuất, kinh doanh thực phẩm.
Thực hành ăn chín, uống sôi.
Rửa tay sạch: trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
+ Kênh tuyên truyền:
Truyền thông đại chúng: Đài phát thanh, truyền hình, báo.
Truyền thông trực tiếp: nói chuyện, họp tổ dân phố, các hội đoàn…
Tờ bướm, Băng rôn, áp phích.
- Vệ sinh phòng bệnh:
+ Chủng ngừa: Vắc xin phòng bệnh thương hàn, vắc xin thương hàn có hiệu quả bảo vệ tốt là vắc xin Vi-polysacarid dạng tiêm.
+ Đảm bảo vệ sinh môi trường, bảo vệ nguồn nước, xử lý phân, rác triệt để, hợp vệ sinh. Sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh, tạo tập quán đi tiêu đúng nơi quy định, không xử dụng phân tươi để bón cây trồng.
+ Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm trong chế biến, sản xuất, kinh doanh thực phẩm.
+ Thực hành ăn chín, uống sôi.
+ Phòng chống ruồi.
+ Rửa tay đúng cách: trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
7.2. Biện pháp chống dịch:
7.2.1. Tổ chức:
- Thành lập Ban chỉ đạo phòng chống dịch với sự tham gia của Y tế và các Ban ngành, đoàn thể.
- Thành lập các đội cơ động chống dịch của địa phương.
- Xây dựng kế hoạch điều tra, xử lý dịch.

a. Khi chưa có dịch xảy ra:
- Tăng cường giám sát dịch tễ học tại các ổ dịch cũ, các vùng có nguy cơ cao (vùng đông dân cư, điều kiện vệ sinh môi trường còn nhiều tồn tại, sử dụng nước sông, ao, hồ, vùng có bệnh lưu hành)...
- Thông tin báo cáo tình hình bệnh theo quy định của Bộ Y tế
- Cải thiện hệ thống cung cấp nước sinh hoạt: Xử lý chất thải, đặc biệt là tăng cường các biện pháp kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm, vệ sinh môi trường.
- Chuẩn bị thuốc, hóa chất, trang thiết bị, máy phun phòng chống dịch.
- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giáo dục kiến thức về vệ sinh phòng bệnh trong cộng đồng, thực hiện ăn chín uống sôi.
b. Khi có dịch xảy ra:
Biện pháp tổ chức:
- Thành lập Ban chỉ đạo chống dịch do Phó Chủ tịch UBND tỉnh/thành phố làm Trưởng Ban chỉ đạo, Giám đốc Sở Y tế là Phó trưởng Ban và các ngành, đoàn thể có liên quan là thành viên.
- Hoạt hóa các đội cơ động chống dịch được trang bị thuốc, hóa chất, phương tiện ... hỗ trợ cho nơi có dịch xảy ra.
Biện pháp chuyên môn kỹ thuật: Triển khai đồng bộ các biện pháp phòng chống dịch bao gồm:
- Giám sát, phát hiện và điều trị kịp thời các ca bệnh đầu tiên: Việc phát hiện sớm các ca bệnh Thương hàn tại các ổ dịch, bệnh viện các tuyến là rất quan trọng. Khi có nghi ngờ về lâm sàng phải đánh giá tình trạng kháng thuốc và tiến hành điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu. Khoa lây các bệnh viện trực thuộc Bộ, các tỉnh/thành phố, quận, huyện phải thông báo ngay các ca bệnh nghi ngờ cho Trung tâm y tế dự phòng các tuyến.
- Đối với những người tiếp xúc, người lành mang trùng: giám sát phân định kỳ để xác định thời điểm chấm dứt bài tiết vi khuẩn, hướng dẫn sử dụng các biện pháp vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường để hạn chế lây lan ra cộng đồng.
Các biện pháp vệ sinh môi trường:
- Xử lý phân: Phân của bệnh nhân phải được xử lý bằng hóa chất hoặc vôi bột trước khi đổ ra nhà tiêu, nhà tiêu phải có nắp đậy, tránh phóng uế bừa bãi. Nước thải của bệnh viện phải được xử lý trước khi đổ vào hệ thống chung.
- Nước sinh hoạt phải được khử khuẩn bằng Chloramin B.
- Nước máy phải đảm bảo lượng Clo dư là 0,3 mg/lít.
- Nước giếng phải được thường xuyên khử khuẩn bằng Cloramin B.
- Xử lý rác: Rắc vôi bột, phun cresyl để khử khuẩn, phun DDVP hoặc đặt mồi diệt ruồi... tại những bãi rác công cộng.
Vệ sinh an toàn thực phẩm:
- Lấy mẫu thực phẩm, nước... để phân lập vi khuẩn, đặc biệt là khu vực có bệnh nhân.
- Tiến hành thanh tra, kiểm tra vệ sinh thực phẩm thường xuyên và đột xuất.
- Tuyên truyền thực hiện ăn chín uống sôi.
- Xét nghiệm phân cho các đối tượng: Phục vụ ăn uống, chế biến thực phẩm, cô nuôi dạy trẻ, người tiếp xúc với bệnh nhân để phát hiện người lành mang trùng...
Vắc xin  phòng bệnh: Tiêm vắc xin phòng bệnh cho các đối tượng nguy cơ, tại các vùng có ổ dịch cũ.
7.3 Nguyên tắc điều trị:
- Cách ly bệnh nhân, tổ chức điều trị tại chỗ, tránh vận chuyển xa để hạn chế sự lây lan. Cần phát hiện sớm các dấu hiệu biến chứng để can thiệp kịp thời.
- Khẩn trương dùng kháng sinh đặc hiệu theo đúng phác đồ quy định. Hiện nay, ở nước ta, trực khuẩn thương hàn đã kháng lại với các loại kháng sinh trước đây thường dùng để điều trị (Chloramphenicol, Ampiciline, Co - trimmoxazole). Trực khuẩn thương hàn còn nhạy cảm với các kháng sinh thuộc nhóm Fluoroquinolone và Cephalosporine thế hệ thứ 3. Vì vậy, hiện nay các thuốc sau đây nên được lựa chọn để điều trị.
Nhóm Fluoroquinolone:
Ofloxacine (Oflocet, Zanocin, Obenasin...) viên 200 mg
Liều: 10 mg/kg/24giờ, chia 2 lần x 5 - 7 ngày.
Fleroxacine  viên 200mg
Liều: 5 mg/kg/24giờ, chia 2 lần x 5 - 7 ngày.
Ciprofloxacine (Cipbay,Ciplox) viên 500mg
Liều: 20 mg/kg/24giờ, chia 2 lần x 5 - 7 ngày.
Pefloxacine (Peflacin, Peflox) viên 400 mg
Liều: 15 mg/kg/24giờ, chia 3 lần x 5 - 7 ngày.
Nofloxacine (Norocin, Tarivid...) viên 400 mg
 Liều: 15 mg/kg/24giờ, chia 3 lần x 5 - 7 ngày.
Đối với các thể thương hàn nặng biến chứng, bệnh nhân không uống được thì phải dùng đường tĩnh mạch cho đến khi có thể thay bằng đường uống:
Peflacin: ống 5 ml/400 mg pha với 250 ml huyết thanh ngọt đẳng trương truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 1 - 2 giờ x 2 lần x 7 ngày (người lớn).
Ofloxacine: Lọ 200 mg/100 ml truyền tĩnh mạch trong 1 giờ x 2 lần x 7 ngày.
Ciplofloxacine: Lọ 500 mg/100ml truyền tĩnh mạch trong 1 giờ x 2 lần x 7 ngày.
Nhóm Cephalosporine thế hệ thứ III:
Có thể dùng 1 trong các loại sau:
Là những thuốc nhạy cảm với trực khuẩn thương hàn, hiện nay chỉ có ở dạng tiêm, giá thành cao, thời gian cắt sốt thường từ 8-10 ngày, tỷ lệ tái phát cao, nhưng chỉ định cho phụ nữ có thai, cho con bú và trẻ em.
Ceftriaxone (Rocephin, Ceftrax, Rophin...), lọ 1g.
Liều 50 - 75 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần/ngày x 7-10 ngày.
Cefotaxim (Claforan, Cefomic, Petcef, Cephantral...), lọ 1g.
Liều 100 - 150 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch 2-3 lần/ngày x 10 -14 ngày.
Điều trị triệu chứng như: bù nước điện giải, trợ tim mạch, dinh dưỡng: chế độ ăn lỏng, mềm, đủ chất dinh dưỡng.
7.4. Kiểm dịch y tế biên giới: Không kiểm dịch y tế biên giới.